Hipertensión arterial y diabetes en situaciones especiales y complicaciones crónicas: Guías de Recomendaciones para la Práctica Clínica 2015. Comité de Hipertensión Arterial y otros Factores de Riesgo Cardiovascular. Sociedad Argentina de Diabetes / Hypertension and diabetes in special situations and chronic complications: Guidelines for Clinical Practice 2015. Committe on Hypertension and other Cardiovascular Risk Factors. Argentine Society of Diabetes

Introducción: la hipertensión arterial (HA) y la diabetes mellitus (DM) son enfermedades de alta prevalencia y frecuentemente asociadas. Objetivo: brindar los conocimientos para la práctica clínica que favorezca la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas adecuadas. Metodología: basándonos en la evidencia disponible, los grandes ensayos clínicos publicados en los últimos cuatro años y la adaptación de los recursos diagnósticos y terapéuticos de nuestro país, se elaboraron estas "Recomendaciones para la Práctica Clínica", enfocando situaciones especiales como embarazo, niñez, adulto mayor y complicaciones crónicas. Conclusiones: la HA aumenta la progresión y el desarrollo de las complicaciones crónicas micro y macrovasculares. El impacto del tratamiento de la HA es significativo en la reducción de la morbimortalidad de las personas con DM y en la aparición y progresión de las complicaciones micro y macrovasculares. En la mayoría de los adultos con HA y DM el objetivo es alcanzar una PA (presión arterial) <140/90 mmHg. Siendo las metas menos estrictas en los adultos mayores frágiles. En personas con trasplante renal, en RAC (relación albúmina/creatinina) >300 mg/g, en jóvenes, los objetivos podrían ser menores (<130-80 mmHg), si se logran sin efectos adversos asociados al tratamiento. Evitar PAD (presión arterial diastólica) <60 mmHg en personas mayores de 60 años. La elección de fármacos dependerá de la edad, el momento biológico, si existe intolerancia o alguna contraindicación y acorde al objetivo terapéutico de cada complicación crónica. El tratamiento debe ser temprano y las metas terapéuticas deberán ser individualizadas según grupo etario, comorbilidades y daño de órgano blanco

Rol del bloqueo aldosterónico en el tratamiento de la hipertensión arterial refractaria y estados de hiperaldosteronismo / Role of aldosterone blockade in the treatment of refractory arterial hypertension and hyperaldosteronism / Papel do bloqueio da aldosterona no tratamento da hipertensão arterial refratária e hiperaldosteronismo

El bloqueo de los efectos adversos del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) ha sido un foco importante en el desarrollo de drogas para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en los últimos 30 años. Los niveles plasmáticos de aldosterona disminuyen en forma transitoria luego del inicio del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y se ha demostrado que la aldosterona ejerce efectos adversos sobre el sistema cardiovascular en forma independiente de la angiotensina II. En dos reuniones consecutivas 50 líderes de opinión se reunieron para discutir en forma crítica la evidencia actualmente disponible. El presente documento sintetiza las conclusiones que surgieron por consenso de la mesa: "Rol del bloqueo aldosterónico en el tratamiento de la hipertensión arterial refractaria y estados de hiperaldosteronismo". El interés clínico en el bloqueo aldosterónico en pacientes tratados con IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) fue estimulado por el Estudio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), que demostró que el antagonista de los receptores mineralocorticoides (RMC), espironolactona, redujo el riesgo de mortalidad de toda causa así como de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (IC), en pacientes con IC severa (clase funcional III-IV, NYHA) y fracción de eyección disminuida. La hipertensión arterial refractaria (HTAR) es un problema médico común que afecta entre el 10% al 30% de los pacientes hipertensos, según la población evaluada. Los estudios en HTAR se ven limitados por el alto riesgo cardiovascular de estos pacientes. El rol de la aldosterona en perpetuar la refractariedad a través de su conocido efecto de retención de sodio y agua y la producción de disfunción endotelial han motivado el uso de bloqueantes de receptores mineralocorticoides, demostrándose una drástica reducción de la presión arterial sistólica y diastólica, por lo que actualmente su empleo es recomendado como cuarta línea de tratamiento en pacientes con HTAR que no respondieron a una terapia adecuada previamente (Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de Cardiología 2007).

Blocking the adverse effects of the rennin-angiotensin system has been a major focus of drug development for the treatment of cardiovascular disease over the last 30 years. Plasma aldosterone levels are only transiently decreased suppressed after the initiation of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors treatment and has been shown that aldosterone causes adverse effects on the cardiovascular system independent of angiotensin II. In two consecutive meetings, 50 experts critically reviewed the available evidence. The present document reflects the consensus of the subject: "Role of aldosterone blockade in the treatment of refractory arterial hypertension and hyperaldosteronism". Clinical interest in blocking aldosterone in patients treated with ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers (ARBs) was stimulated by the Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES), which demonstrated that the mineralocorticoid (MC) antagonist spironolactone reduced the risk of all-cause mortality as well as hospitalizations for heart failure (HF) in patients with severe NYHA Class III-IV HF and a reduced left ventricular ejection fraction (LVEF). The refractory arterial hypertension (RAH) is a common medical problem that affects from 10% to 30% of hypertensive patients, according to the study population. Studies in RAH are limited by the high cardiovascular risk of these patients. The role of aldosterone perpetuate refractoriness through its known effect of sodium and water retention and production of endothelial dysfunction have motivated the use of mineralocorticoid receptor blockers, demonstrating a dramatic reduction in the systolic and diastolic blood pressure, by what use is currently recommended as a fourth-line treatment in patients with RAH who did not respond to appropriate therapy previously (Guide to the European Society of Hypertension / European Society of Cardiology 2007).

O bloqueio dos efeitos adversos do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) tem sido o foco principal no desenvolvimento de drogas para o tratamento de doença cardiovascular nos últimos 30 anos. Os níveis plasmáticos da aldosterona temporariamente diminuem depois de início do tratamento com inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e tem mostrado-se que a aldosterona ter efeitos adversos sobre o sistema cardiovascular independente da angiotensina II. Em duas reuniões consecutivas, 50 líderes de opinião se reuniram para discutir criticamente as evidências atuais. O presente documentoreflete o consensosobre o assunto: "Papel do bloqueio da aldosterona no tratamento da hipertensão arterial refratária e hiperaldosteronismo". Interesse clínico no bloqueio da aldosterona em pacientes tratados com IECA ou antagonistas do receptor de angiotensina (ARA) foi estimulado pelo estudo RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), que demonstrou que o antagonista receptor mineralocorticóide (RMC), espironolactona, reduziu o risco de mortalidade por qualquer causa e hospitalizações por insuficiência cardíaca (IC) em pacientes com IC severa (classe funcional III-IV, NYHA) e fração de ejeção diminuída. A hipertensão arterial refratária (HTAR) é um problema médico comum que afeta entre 10% a 30% dos pacientes hipertensos, de acordo com a população em estudo. Os estudos em HTAR são limitados pelo elevado risco cardiovascular desses pacientes. O papel da aldosterona em perpetuar a refratariedade através do seu efeito conhecido de retenção e produção de disfunção endotelial de sódio e água tem motivado o uso de bloqueadores dos receptores mineralocorticóides, demonstrando uma redução drástica na pressão arterial sistólica e diastólica, por o uso é atualmente recomendada como quarta linha de tratamento em pacientes com HTAR, que não respondem à terapia apropriada anteriormente (Guia da Sociedade Europeia de Hipertensão/Sociedade Europeia de Cardiologia 2007).

Resultados de un estudio multicéntrico, no controlado, de seguimiento sobre factores de riesgo cardiovascular: A Multicenter Uncontrolled Follow-Up Study / Cardiovascular Risk Factors / Cardiovascular Risk Factors: A Multicenter Uncontrolled Follow-Up Study Background

Introducción La enfermedad cardiovascular sigue siendo una de las principales causas de muerte en nuestro país y está bien documentado que cambios adecuados en el estilo de vida son favorables tanto en términos de prevención primaria como secundaria. Sin embargo, en el mundo real, estas medidas no son de fácil instrumentación o mantenimiento. Esto llevó al desarrollo del estudio ENASE, que se concibió como un programa de entrenamiento del médico en el conocimiento de buenos hábitos de alimentación y ejercicio y en cómo ayudar al paciente a que pueda incorporarlos en forma metódica en la vida cotidiana. Objetivo Evaluar si un plan de educación del médico asistencial puede producir cambios en los pacientes. Material y métodos Estudio prospectivo, no controlado, multicéntrico, con seguimiento a 3 años en 17 provincias y en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que incluyó 508 pacientes. Para el análisis estadístico se emplearon la prueba de la t de Student para muestras apareadas y la prueba de Wilcoxon. Resultados Con la guía del médico de cabecera, esta población en estudio incrementó la actividad física y realizó cambios significativos en la alimentación. A partir del primer año y con progreso adicional hasta los 3 años, se observó una reducción significativa de la presión arterial, los triglicéridos, el colesterol LDL y de la glucemia respecto de los datos basales. El colesterol HDL se incrementó en forma significativa, en tanto que el peso sólo mostró un leve descenso, no significativo. No hubo cambios en la prescripción de fármacos durante los 3 años, con excepción de un incremento en el uso de estatinas, acorde al mayor espectro de indicaciones sugeridas por las normativas nacionales. Conclusiones Este estudio demuestra que un plan de educación y entrenamiento del médico para actuar en el paciente produce beneficios significativos en la salud cardiovascular.

Cardiovascular disease is still one of the leading causes of mortality in our country. It has been well documented that adequate changes in lifestyle are beneficial for primary and secondary prevention. However, it is difficult to apply or maintain these measures in the real world. The ENASE study was developed as a program to train physicians in the knowledge of good dietary habits and exercise to help patients to incorporate healthy behaviors in everyday life. Objective To evaluate if a plan designed to train attending physicians can produce changes in the patients. Material and Methods We conducted a prospective, multicenter and uncontrolled study on 508 patients with a follow-up of three years in 17 provinces and in the Autonomous City of Buenos Aires. Statistical analysis was performed using the paired Student's t test and the Wilcoxon test. Results With the help of primary physicians, this population increased physical activity and made significant changes in eating habits. Blood pressure, triglycerides, LDL-cholesterol and blood sugar levels decreased significantly and progressively from the first to the third year of follow-up. HDL-cholesterol increased significantly while body weight showed a slight and non-significant reduction. The prescription of medical treatment did not change during the three years, except for a greater use of statins in accordance with the recommendations suggested by national guidelines. Conclusions This study demonstrates that a plan focused on educating and training physicians produces significant benefits on the cardiovascular health of patients.

Evaluación del tratamiento antihipertensivo a través del monitoreo domiciliario de la presión arterial (MDPA) / Evaluation of antihypertensive treatment through home monitoring of blood pressure

Introducción: el valor de corte de 135/85 mmHg utilizado en la actualidad para definir el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) o la falta de control con la medicación por monitoreo domiciliario de presión arterial (MDPA) se ha establecido por consenso y se encuentra continuamente en debate.Objetivo: determinar el papel del monitoreo domiciliario de presión arterial en la evaluación del grado de control de la HTA fuera del consultorio. Materiales y métodos: se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyeron pacientes hipertensos medicados mayores de 18 años, que realizaron en forma consecutiva una presurometría de 24 horas con un equipo validado Spacelabs 90207 y un MDPA con un equipo validado Omron 705 CP en distintos centros del territorio nacional. Se dividió a estos pacientes en 3 grupos, de acuerdo con el promedio de presión arterial (PA)obtenido por MDPA. Resultados: se incluyeron 108 hipertensos medicados, de los cuales el 55.6% eran mujeres, el 46.3% eran dislipidémicos, el 11.1% eran diabéticos y el 7.4% tenían antecedentes cardiovasculares o cerebrovasculares. La prevalencia de inadecuado control de la PA por presurometría de 24 horas fue del 16.7% en el grupo 1, del 29.3% en el grupo 2 y del 62.2% en el grupo 3, p < 0.001. Conclusión: nuestros hallazgos sugieren que el valor de corte actual recomendado de 135/85 mmHg para el MDPA subdiagnostica una proporción significativa de pacientes hipertensos mal controlados, utilizando la presurometría de 24 horas como método de referencia, y plantea la necesidad de realizar estudios de mayores dimensiones para determinar un valor de corte más adecuado.

Los manguitos del esfigmomanómetro son reservorio de bacterias potencialmente patógenas / Sphygmomanometer´s pressure cuffs are potentially pathogenical bacterial reservoirs

Este estudio se diseño para evaluar si los manguitos para la medición de la presión arterial pueden ser un reservorio de bacterias con potencial patogenicidad. Material y métodos: En condiciones asépticas, se obtuvo la cobertura de tela de 11 manguitos (seleccionados aleatoriamente) provenientes de consultorios externos o salas de internación de un hospital público. Resultados: El cultivo de los manguitos mostró en todos los casos desarrollo bacteriano, que abarcó 27 aislamientos: 12 Staphylococcus coagulasa negativo (4 de ellos meticilinorresistentes), 6 Staphylococcus aureus (2 meticilinorresistentes), 3 Acinetobacter spp (1 multirresistente), 1 Corynebacterium spp, 1 Streptococcus viridans, 1 Micrococcus spp, y 3 bacilos gramnegativos no fermentadores (diferentes de Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp). Conclusiones: Los manguitos de los esfigmomanómetros constituyen un reservorio de bacterias potencialmente patógenas.

Tratamiento actual de la hipertensión arterial esencial / Treatment of arterial hypertension

La hipertensión arterial es un factor de riesgo mayor para la enfermedad y muerte de causa cardiovascular. La relación entre presión arterial y eventos cardiovasculares es importante y continua, por lo cual todo descenso de su valor es beneficioso aún en rangos de presión arterial limítrofe. Por ello la meta a lograr es una presión arterial inferior a 130/85 mmHg en la población general de hipertensos, aunque en diabéticos, coronarios, nefrópatas u otros individuos de alto riesgo son deseables valores aún menores (< 120/80 mmHg). Puesto que estos objetivos son muy difíciles de alcanzar en adultos mayores de 65 años o en pacienes con hipertensión sistólica aislada por incremento en la rigidez vascular, debe recordarse que en ellos incluso descensos parciales de la presión arterial conllevan una significativa reducción de riesgo cardiovascular. A todos los pacientes hipertensos se les debe indicar enfáticamente cambios en el estilo de vida, sea como terapéutica única o como coadyuvantes del tratamiento farmacológico. Hoy en día se acepta que inicialmente se pueden administrar diuréticos tiacídicos, beta bloqueantes, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II, antagonistas de receptores AT-1 o una combinación fija de dos drogas en dosis inicial baja. Si bien todos estos fármacos han demostrado beneficios clínicos, difieren significativamente en diversas propiedades, efectos colaterales y contraindicaciones, por lo que siempre es preciso individualizar el mejor tratamiento posible para cada paciente. En al menos 70 por ciento de los hipertensos se requiere, como minimo, dos medicamentos para alcanzar las metas desadas, por lo cual la asociación de drogas es una clara necesidad. El bloque del sistema renina-angiotensina ha mostrado brindar beneficios adicionales a la reducción de la presión arterial. Asi, en diabéticos con micro o macroproteinuria estas drogas reducen la nefropatía, incluso a igual descenso de presión arterial que el logrado con otros fármacos como los calcioantagonistas tipo dihidropiridinas de acción prolongada. Un aspecto a enfatizar son las estatregias que el médico debe implementar para mejorar la adhesión del paciente al tratamiento, ya que, como en muchas otras enfermedades crónicas, la tasa de abandono terapéutica es muy alta ( 50 por ciento a un año). Probablemente una adecuada educación médica sea la mejor estrategia disponible para este fin...

El Doppler de arterias uterinas y umbilicales no predice las alteraciones anatomopatológicas de la placenta en embarazos con alto riesgo de desarrollar preeclampsia / Doppler velocimetry of uterine and umbilical arteries doesn't predict the anatomopathological alterations of the placenta in high risk pregnancies for preeclampsia

La preeclampsia es una enfermedad altamente prevaleciente en la población de mujeres gestantes (10 por ciento) y algunas desarrollan formas graves. Los métodos actuales de diagnóstico suelen llegar con frecuencia en forma tardía. En este estudio se evalúa la utilidad del Doppler de arterias uterinas y umbilicales como método diagnóstico y pronóstico y su relación con las lesiones anatomopatológicas de la placenta

Utilidad de la reconfiguración del monitoreo ambulatorio de presión arterial de acuerdo con las horas reales de sueño / Utility of the ambulatory blood pressure monitoring reconfiguration in agreement of the fine hours of sleeping

OBJETIVO: El objetivo del estudio fue determinar si la reconfiguración del monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas de acuerdo con las horas reales de sueño y vigilia modifica significativamente los resultados del mismo. MATERIAL Y METODO: Se analizaron los monitoreos ambulatorios de presión arterial de 24 horas de 116 pacientes, 64 hombres y 52 mujeres. Cada monitoreo ambulatorio de presión arterial (Space Labs 90202 o 90207) fue analizado de acuerdo con un horario preestablecido (día 7-22 horas) (no configurado) y luego de reconfigurarlo de acuerdo con el horario real de sueño de cada paciente (configurado). La diferencia en horas entre ambos monitoreos de presión arterial fue calculada por la suma entre las horas de diferencia en relación con las 7 y las 22 horas. Sesenta y ocho monitoreos de presión arterial fueron indicados como método diagnóstico y 48 para evaluación de la efectividad del tratamiento. Los pacientes con un descenso nocturno de la presión arterial mayor al 10 por ciento fueron considerados como dippers. RESULTADOS: La reconfiguración del monitoreo de presión arterial demostró valores significativamente menores de presión arterial sistólica y diastólica a nocturnas a cualquier diferencia horaria, siendo este descenso progresivamente más importante cuando mayor fuera la diferencia en horas entre ambos métodos de análisis. Para la presión arterial sistólica, 17 pacientes previamente considerados como non-dippers (no configurado) pasaron a ser dippers luego de la reconfiguración (p< 0,05). Para la presión arterial diastólica, 11 pacientes pasaron de non-dippers (no configurado) a dippers (configurado) (p= NS). CONCLUSIONES: 1) La reconfiguración del monitoreo ambulatorio de presión arterial modificó la presión arterial nocturna a cualquier diferencia horaria, aunque el efecto es más acentuado cuando mayor es la diferencia. 2) El patrón dipper para la presión arterial sistólica se acentúa significativamente luego de la reconfiguración. Para la presión arterial diastólica se observó una tendencia similar que no alcanzó significación estadística

Alerta: uso de IECA en mujeres en edad de procrear / ACE inhibitors utilization in fertile age woman

ANTECEDENTES: Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina son usados frecuentemente en el tratamiento de la hipertensión arterial. Si bien estas drogas están contraindicadas en el embarazo, es frecuente observar que son indicadas en mujeres en edad de procrear. OBJETIVO: Este estudio fue diseñado para evaluar con qué frecuencia se indican los inhibidores de conversión de la angiotensina a estas mujeres y si las mismas fueron advertidas por su médico de los posibles peligros ante un embarazo. MATERIAL Y METODO: Se analizó un grupo de 90 mujeres en edad de procrear que estaban bajo tratamiento antihipertensivo en el momento de ser derivadas a nuestro Servicio, en las cuales se evaluó cuántas estaban tratadas con los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, cuántas fueron informadas por el médico sobre los riesgos del uso de estas drogas durante el embarazo y cuántas se habían embarazo durante el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y los resultados del mismo. RESULTADOS: El 56,7 por ciento estaba tratado con IECA y 76,5 por ciento no fue informado sobre los riesgos que este tratamiento implica durante la gestación. Sólo una paciente se encontraba embarazada, por lo cual se le suspendió la medicación. CONCLUSIONES: Más de la mitad de las pacientes hipertensas en edad de procrear son tratadas con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y tres cuartas partes de ellas no son informadas por su médico sobre los riesgos del uso de estos fármacos en el embarazo

Alteraciones precoces de la función ventricular en diabéticos tipo II de reciente diagnóstico / Early alterations of the ventricular function in type II diabetes of recent diagnosis

OBJETIVO: Estudiar el impacto temprano de la diabetes tipo II a nivel miocárdico, en ausencia de hipertensión arterial y/o coronaria. MATERIAL Y METODO: Se estudiaron 10 pacientes diabéticos tipo II con menos de 3 años de diagnóstico, 5 varones, edad, 45,1 ñ 9,3 años. Como grupo control se incluyeron 18 sujetos, 7 varones, edad 41,8 ñ 10,9 años. Se excluyeron aquellos pacientes con evidencia clínica o ergométrica de enfermedad coronaria, valvulopatías, insuficiencia cardíaca, arritmias, enfermedad cerebrovascular, hipertensión arterial, enfermedad tiroidea, diabetes insulino-dependiente o requiriente y deterioro significativo de la función hepática. A todos los participantes se los evaluó mediante: laboratorio, monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas, ecocardiograma modo M, bidimensional y Doppler. RESULTADOS: Monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas: los pacientes diabéticos tipo II presentaron menor presión arterial sistólica en las 24 horas y durante el período diurno. Ecocardiograma M y bidimensional: los pacientes diabéticos tipo II presentaron mayor diámetro auricular izquierdo en relación con los controles (3,9 ñ 0,5 versus 3,5 ñ 0,4 cm; p= 0,05). Los valores de masa ventricular izquierda, índice de masa ventricular izquierda y masa/talla 2,7 fueron mayores en los pacientes diabéticos aunque sin alcanzar diferencia significativa con respecto al grupo control. Ecocardiograma con Doppler: los pacientes diabéticos tipo II tuvieron mayor fracción contribuyente auricular comparados con los controles (48,6 ñ 17,3 versus 36,3 ñ 10,7 por ciento; p= 0,03). La velocidad pico de flujo temprano y la relación pico flujo temprano-velocidad pico flujo tardío fueron menores en el grupo de diabéticos tipo II; sin embargo se hallaban en rango normal y sin diferencia significativa respecto del grupo control. CONCLUSIONES: En nuestra población de pacientes normotensos diabéticos tipo II recientemente diagnosticados observamos alteraciones precoces de la función diastólica del ventrículo izquierdo asociadas con un aumento del diámetro auricular izquierdo en comparación con el grupo control. Estos hallazgos no estuvieron relacionados con los valores de tensión arterial y presumiblemente se vincularían con el deficiente control metabólico